У Вашего ребенка, близкого человека или у Вас буллезный эпидермолиз (БЭ). Это наследственное заболевание, поэтому до настоящего времени не найдено способов его излечения. Но поиски ведутся, поэтому не поддавайтесь отчаянию. Жизнь больного трудна, в ней много ограничений, боли, разочарований. Но это жизнь… Пока мы не научились лечить заболевание, попробуем создать максимальный комфорт для пациента, ведь облегчение симптомов заболевания ведет к улучшению самочувствия и позволяет заниматься любимыми делами.
Это сообщение посвящено уходу за кожей у детей и взрослых, содержащиеся в нем сведения могут быть полезны лицам, ухаживающим за больными, пациентам, самостоятельно проводящим перевязки, медицинским работникам.
Основные задачи ухода – обеспечить хорошее заживление, предотвратить инфицирование, не травмировать заживающую кожу. Даже при нетяжелых формах БЭ образование пузырей вызывает сильную боль. Своевременное опорожнение пузырей, закрытие повязкой облегчает боль, предотвращает отслойку покрышки пузыря, травмирование и инфицирование мест поражения.
Основная проблема при тяжелых формах БЭ (дистрофических, пограничных) – заживление. Оно может продолжаться несколько недель, хотя для нормального заживления достаточно 10-12 дней. Заживающие раны называют в дерматологии эрозиями. При длительном заживлении эрозии могут стать более глубокими и тогда их называют язвами. В результате заживления при тяжелых формах БЭ образуются рубцы. Рубцы при БЭ не похожи на то, что мы обычно себе представляем. Это участки истончения кожи, похожие на папиросную бумагу (Рис. 1). Кожа в зоне рубцов всегда сухая из-за того, что в процессе заживления не происходит восстановления сальных и потовых желез, а также волос. А эти важные железы образуют защитную пленку на поверхности кожи, придающую коже здоровых людей мягкость и эластичность. Сухая кожа очень хрупкая, на ней чаще образуются новые пузыри, а эрозии (раны) долго заживают, так как железы и корни волос служат дополнительным источником клеток, необходимых для заживления. Следовательно, кожа в области рубцов нуждается в дополнительной защите. Ее можно создать с помощью кремов, имитирующих натуральную защитную пленку. Есть дорогие кремы, в которых состав приближен к жировой пленке нормальной кожи (содержат церамиды, холестерин и жирные кислоты), но можно пользоваться и дешевыми, главное – наносить их регулярно не менее 2 раз в день.
Заживление с образованием рубцов несколько стягивает кожу, а множественные последовательные травмы одного и того же участка на руках и ногах приводят к образованию контрактур (стягивания кожи, фиксирующего пальцы в положении сгибания.
Немного о предотвращении появления пузырей и эрозий.
Всегда следует помнить, что любое трение и сдвигание кожи вызывает ее повреждение и образование пузырей, но при давлении в вертикальном направлении этого не происходит.
Детей любого возраста никогда не следует поднимать голыми, держа подмышки. Это всегда приводит к сдвиганию кожи и болезненным пузырям, а область подмышек плохо заживает, и ее очень трудно перевязать.
Это вовсе не значит, что надо как можно больше сидеть и лежать, наоборот, детям следует предоставить как можно больше самостоятельности в передвижении. Они постепенно сами учатся избегать лишней травмы и боли.
Пузыри, что делать с ними? (Рис. 2,3)
Пузыри имеют тенденцию расти, если не принять мер. 2 раза в день рекомендуется делать внимательный осмотр всей поверхности кожи, не закрытой повязками, в поисках новых пузырей. Если они обнаружены, нужно аккуратно выпустить из них жидкость, используя стерильную иглу от одноразового шприца (многие предпочитают обычную швейную иглу, но тогда перед употреблением ее нужно продезинфицировать в спирте или прокалить над огнем и остудить). Иглу лучше взять потолще. Иногда прокалывание не приносит успеха – жидкость не выходит из крошечного отверстия. Можно сделать дополнительные дырочки или провести иглу насквозь через пузырь, стараясь не задевать его дно (Рис 4).
Можно также присоединить к игле шприц и отсосать жидкость движением поршня. Проводя такую процедуру, обращайте внимание на направление иглы – она не должна упираться в дно пузыря, это больно. Спавшиеся стенки пузыря нередко срастаются с его дном, и тогда травмированное место заживает очень быстро. Этот прием можно использовать особенно успешно, когда кожа сходит с пальцев, как перчатка, удерживаясь только в зоне ногтей. Если ее сразу натянуть обратно на место и закрепить повязкой, она чаще всего приживается. Этого не происходит, когда с процедурой медлят, подсохшая кожа не приживется никогда.
Проведение перевязок и опорожнение пузырей 1-2 раза в день примерно в одно и то же время дает комфорт больному ребенку, который не ждет дополнительной боли в другое время суток. Вместе с тем, иногда нужно сделать исключение, когда замечен пузырь, возникший в результате падения или другой травмы на открытой части тела. Тогда надо как можно скорее опорожнить его и закрыть повязкой.
К сожалению, некоторые незнакомые с заболеванием медицинские работники настоятельно советуют срезать покрышку пузыря и накладывать повязки на образовавшиеся раны. Всегда помните, что собственная кожа – лучшее покрытие для раны и что открытая рана – дополнительная возможность инфицирования, воспаления и источник интенсивной боли.
К пузырям, наполненным гноем, отношение должно быть другим. Такие пузыри аккуратно срезают предварительно обработанными ножницами. В условиях больницы или процедурного кабинета поликлиники ножницы стерильны, а дома достаточно вымыть ножницы горячей водой с мылом, а затем вытереть ватным тампоном, смоченным в спирте, водке или другой дезинфицирующей жидкости (Октенисепт, Лавасепт, Макси-Септ Аква и др).
Облегчение боли
Пузыри и открытые раны (эрозии) резко болезненны и причиняют много страданий. Боль приводит к ограничению движений, а каждодневная боль к нарушению психического развития ребенка, поэтому надо сделать все возможное, чтобы ее устранить. Процедура перевязки болезненна, поэтому за 30 мин до перевязки рекомендуется принять обезболивающее средство, чаще всего достаточно парацетамола.
Перевязка
Прежде чем перейти к перевязке, нужно подготовить все, что может понадобиться (Приложение 1). При поражении большой площади перевязочных средств может понадобиться много, поэтому лучше всего использовать отдельный столик на колесиках наподобие тех, которые вы видите в процедурном кабинете поликлиники. Чтобы не увеличивать время перевязки, необходимые материалы лучше заранее вынуть из упаковок и разрезать на кусочки. Неиспользованные можно упаковать в новый целлофановый пакет, плотно закрыть и хранить до следующей перевязки.
Снятие повязок
Перевязка начинается со снятия наложенных ранее повязок. Наверняка некоторые из них прилипли к коже, а другие промокли. Для того, чтобы снять повязку, не повредив окружающую кожу, можно сделать это во время купания (пациент погружается в ванну в повязке, сняты только верхние слои). Температура воды в ванной – 37-38 град., продолжительность может быть полчаса и дольше, столько, сколько необходимо, чтобы в воде отмочить все повязки и покрытия, которые должны свободно отходить от кожи, не травмируя ее. В зависимости от состояния кожи в ванну можно добавлять отвары целебных растений. Если кожа инфицирована (на ней есть корочки, из-под которых выделяется гной), можно добавить отвары дубовой коры, корневища змеевика или зеленый чай. Если нет времени заварить травы, можно добавить марганцовку до слабо-розового цвета (кристаллы марганцовки не должны попадать в ванну!). При воспалении (кожа красная, отечная, горячая, пульсирует) заваривают ромашку, шалфей, багульник, зверобой, календулу. Ванны с морской солью не рекомендуются. Тело обсушивают мягким, легко впитывающим влагу полотенцем промокательными движениями (полотенце должно быть свежим и хорошо проглаженным с обеих сторон, его меняют после каждого мытья).
Повязку на руке или ноге можно отмочить в тазике или наложить на прилипшую часть влажный теплый компресс. Есть и специальное средство Нилтак в виде спрея и салфеток, легко отделяющее повязку от кожи.
После снятия повязок можно приступить к очищению кожи и наложению новых.
Очищение и противомикробная обработка ран
Перед тем, как наложить перевязочные средства, раны должны быть очищены и обработаны. Очищение – очень болезненная процедура, легче переносится опрыскивание раны, чем промокание тампоном или салфеткой. Очищение раны проводится растворами хлоргексидина, мирамистина, октенисептом. Можно просто промыть рану проточной питьевой водой или физиологическим раствором (продается в ампулах и флаконах). Недопустимо для промывания и дезинфекции раны использовать спиртосодержащие растворы (йод, фукорцин, зеленку, синьку, настойки трав) и перекись водорода.
Правила перевязок
При перевязках нужно соблюдать следующие правила:
- Выбирать повязку или покрытие в соответствии с состоянием раны
- Промокшие повязки меняют 1-2 раза в день, сухие – каждые 1-3 дня, кроме случаев, когда в инструкции к повязке рекомендован другой срок
- На повязке не должно быть складок, сгибов, заломов и узелков
- Лучше наложить на рану одно большое покрытие, чем несколько маленьких
- При перевязках рук и ног каждый палец отделяется от соседнего повязкой
- При переходе на новый тип повязки необходимо убедиться в отсутствии аллергической реакции, для этого повязку накладывают вначале на небольшой участок кожи
- Закрепляющие покрытия повязки (вторичные) не должны создавать дополнительное давление на пораженную кожу и вместе с тем удерживать на месте раневое покрытие.
- При снятии повязки не должна повреждаться кожа
- Повязки не должны затруднять движения.
Выбор повязки
Теперь вернемся к первому правилу. На коже могут быть:
- сухие или чуть-чуть влажные раны, опорожненные пузыри
- влажные раны, из которых сочится прозрачная чуть желтоватая вязкая жидкость
- раны, покрытые корочкой
- глубокие раны, на дне которых скапливается влажная масса, напоминающая размокшие корочки
- инфицированные раны с гнойным отделяемым белого или желтого цвета, окруженные участками покраснения, горячими наощупь, пульсирующими или с постоянной болью
- длительно незаживающие раны с островками беловатого цвета.
Вы вполне можете распознавать такие разные раны без участия врача и самостоятельно принимать решение, на какую рану какое перевязочное средство лучше положить. Под рукой всегда должны быть средства разных типов и неправильно пользоваться одним и тем же средством на разные по виду участки кожи.
Сухие или чуть-чуть влажные раны, опорожненные пузыри (Рис. 5,6)
У Вас есть выбор:
- атравматические сетчатые покрытия
- тонкие пористые покрытия
- гидрогели.
Атравматические сетчатые покрытия – специальные сеточки, которые хорошо держатся на ране, но отлипают от нее без труда, не повреждая кожу. Таким свойством они обладают из-за того, что пропитаны специальными веществами – силиконом, парафином, воском или мазью. В некоторых покрытиях помимо веществ, обеспечивающих неприлипание, содержатся противомикробные добавки, например, серебро (его присутствие в покрытии обозначается Ag или АГ), левомеколь, хлоргексидин, диоксидин, а также обезболивающие вещества (лидокаин). В таблице 1 и во всех последующих таблицах представлены раневые покрытия и перевязочные средства, которые можно приобрести в РФ. Сеточка закрепляется сверху повязкой.
Таблица 1. Атравматические сетчатые покрытия
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Мепитель
Бранолинд, Бранолинд Н Атрауман, Атрауман Ag Грассолинд Адаптик Урготюль Гидротюль Бактиграс |
ВоскоПран с мазью левомеколь |
Примечание: сеточки с серебром, хлоргексидином, диоксидином, выбираются для покрытия легко загрязняемых или недостаточно очищенных участков кожи (кисти, стопы, с) левомеколем – если вокруг раны покраснение, лидокаин успокаивает боль.
Тонкие пористые покрытия (Таблица 2) впитывают жидкость с поверхности раны, если ее немного, а также обеспечивают защиту раны от дополнительного травмирования (Рис. 7).
Пористые покрытия снимаются без повреждения кожи. Тонкие покрытия обычно обозначаются словом «лайт».
Таблица 2. Тонкие пористые покрытия
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Мепилекс лайт
Аллевин лайт Аллевин тонкий
|
ВоскоСорб |
Гидрогели и гидроколлоидные покрытия (Таблица 3) представляют собой прозрачные или полупрозрачные довольно толстые пластинки, которые размещаются на раны, обеспечивая комфорт, приятное ощущение охлаждения и охрану от травмирования. Этот тип покрытий при длительном контакте с раной подсыхает и прилипает к ране, поэтому нуждается в ежедневной смене. В отечественные гелевые покрытия включены лекарственные вещества.
Таблица 3. Гидрогели и гидроколлоидные покрытия
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Грануфлекс
Интрасайт Супрасорб Н
|
ГелеПран с лидокаином
ГелеПран с серебром
|
Примечание: обезболивающий эффект лидокаина ограничен по времени.
Влажные раны (Рис. 8)
Влажные раны, из которых сочится прозрачная, чуть желтоватая вязкая жидкость,нуждаются в других покрытиях. Отличаются они тем, что жидкость, выделяемая с раны, впитывается в перевязочное средство. Подходят следующие типы покрытий:
- Атравматические сетчатые + абсорбирующие салфетки
- Пористые
- Коллагеновые и альгинатные пористые
- Полимерные и биополимерные пленки
- Гидрофайберы
Атравматические сетчатые + абсорбирующие салфетки – на те же неприлипающие к коже сеточки (см. таб. 1) сверху кладутся салфетки, впитывающие жидкость, легко проходящую через отверстия в сеточке. В качестве впитывающего слоя можно использовать даже обычные стерильные марлевые салфетки, но существуют салфетки, способные впитать гораздо больше жидкости (Таблица 4). После того, как салфетка промокла, Вы можете сменить ее на другую, не снимая сеточки, это не больно (Рис. 9).
Таблица 4. Абсорбирующие салфетки
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Месорб
Медикомп Цетувит Е, Цетувит Стерилюкс Фливацель и др. |
Стерильные марлевые салфетки |
Пористые покрытия используются наиболее часто. Их нижний слой не прилипает накрепко к ране, а верхний способен впитывать гораздо больше жидкости, чем салфетки (Таблица 5).
Таблица 5. Пористые раневые покрытия
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Мепилекс, Мепилекс лайт, Мепилекс трансфер
Аквасель фоум Аллевин нон адгезив, Аллевин лайт, Аллевин тонкий Урготюль абсорб Пермафом Сюспур-дерм |
ВоскоСорб
Альгипор М ВитаВаллис
|
Коллагеновые и альгинатные пористые покрытия (Таблица 6) обладают помимо впитывающих свойств заживляющим и противомикробным действием. Они плотно прилипают к ране и при пропитывании растворяются, а при подсыхании легко слетают с кожи. При необходимости снять с кожи такую повязку достаточно смочить ее водой. Повязки удобны для использования на участках, где трудно наложить повязку, например, на лице или шее (Рис. 10).
Таблица 6. Коллагеновые и альгинатные пористые покрытия
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Супрасорб С
|
Метуракол
Комбутек – 2 Пластина биодеградируемая коллагеновая ранозаживляющая Коллахит ФА Коллахит Ш Альгипор-М |
Полимерные и биополимерные пленки (Таблица 7) широко используются за рубежом, но не очень популярны в нашей стране. Это полупроницаемые пленки, препятствующие инфицированию и способствующие заживлению.
Таблица 7. Полимерные и биополимерные пленки
| Импортного производства | Отечественного производства |
| ПолиМем
Супрасорб А
|
ПолиПран с диоксидином
ПолиПран с лидокаином
|
Гидрофайберы – тонкие сухие пластинки, способные превращаться в гель при пропитывании их жидкостью (Таблица 8).
Таблица 8. Гидрофайберы.
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Аквасель
Аквасель экстра Aквасель Аg экстра Промогран Супрасорб А |
ХитоПран |
Если рана сильно мокнет (Рис. 11) и не хватает всех перечисленных средств, применяют суперабсорбирующие покрытия, изготовленные из материала, способного поглощать намного больше жидкости, чем любые другие перевязочные средства (Таблица 9). Таких средств много за рубежом, но в РФ они не поставляются.
Таблица 9. Суперабсорбирующие покрытия.
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Повязка стерильная
комбинированная из нетканого материала (с силиконовым и губчатым слоем)
|
МедиСорб |
Раны, покрытые корочкой (Рис.12,13)
Корочка на ране – признак возможного или возникшего инфицирования. Под корочками и внутри них размножаются микробы. Через корочки не проникают в кожу заживляющие вещества, корочка мешает зарастанию краев раны, поэтому раны под корочками долго заживают. Для ускорения заживления корочки необходимо снять. Для этого можно использовать мази, размягчающие корки – Уродерм или салициловую (обильно смазать корочки и оставить на 2-3 часа, затем корочки можно легко снять). Можно также наложить гелевое покрытие (Таб.3).
Глубокие раны, на дне которых скапливается влажная масса, напоминающая размокшие корочки.
Особенно сложно избавиться от влажных корочек в глубине раны. В РФ для этой цели используют ферментативные покрытия и ферменты в порошке. Очищающие рану повязки приведены в таблице 10. Гелевые покрытия (Таб.3) также размягчают и помогают удалить корочки.
Таблица 10. Очищающие рану повязки
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Тендервет
Тендервет плюс Гидроклин
|
Протеокс-Т
Протеокс-ТМ ПАМ-Т Лизоамид ПАМ-ТЛ
|
Инфицированные раны (Рис.14)
На инфицированные раны накладывают те же типы покрытий, что и на неинфицированные, но с включением в их состав противомикробных средств (Таблица 11). Можно поверх сеточки наложить салфетки, смазанные Судокремом или Левомеколем. При сильном воспалении салфетки можно смазать комбинированной мазью Тридерм, Акридерм ГК, Фуцикорт, Пимафукорт, Целестодерм с гарамицином. Такие мази используют всего несколько дней, так как входящие в них гормональные вещества замедляют заживление, но хорошо устраняют воспаление. Повязки на инфицированных ранах меняют ежедневно. Следует иметь в виду, что повязки с серебром не рекомендуется использовать долго и на большие участки, так как серебро легко проходит через кожу в ее глубокие слои и в кровеносные сосуды и может вызывать стойкое сероватое окрашивание кожи.
Таблица 11. Покрытия с антимикробными веществами
| Импортного производства | Отечественного производства |
| Мепилекс с серебром
Сильверсель Урготюль S.Ag Атрауман АГ Aквасель Аg экстра Атрауман Ag
|
ГелеПран с серебром
ПолиПран с диоксидином Альгипор-М Коллахит ФА Коллахит Ш |
Длительно незаживающие раны с островками беловатого цвета (Рис. 15)
Островки беловатого цвета – это участки заживления, там со временем образуется верхний защитный слой кожи. Островки очень чувствительны к внешним воздействиям, легко разрушаются, их нужно старательно оберегать от травмирования. Лучше всего покрыть их пористыми покрытиями (Таб.5), покрытия подольше не снимать. Но в случаях, когда покрытия быстро промокают, можно применить комбинацию сеточки и поверх нее пористого покрытия и менять только его, не снимая сеточки.
Закрепление на коже покрытий
Последний этап перевязки – закрепление так называемой первичной повязки, то есть тех средств, которые непосредственно соприкасаются с кожей. Обычные пластыри при БЭ не годятся – они снимаются вместе с кожей. Есть специальный силиконовый пластырь Мепитак, не травмирующий кожу. Удобно пользоваться самофиксирующимися бинтами, кончик которых хорошо держится на предыдущем слое бинта без узелка (КоБинт, Пеха-хафт). Специальные мягкие трубчатые фиксирующие повязки (Тубифаст) удобно накладывать на всю руку или ногу и даже на туловище (Рис. 16). Сетчато-трубчатые отечественные повязки также бывают разных размеров, среди них годятся только изготовленные из мягкой ткани (Рис. 17). За рубежом также выпускаются закрепляющие повязки на отдельные части тела (перчатки, носки).
Мелкие ранки
Иногда на коже бывает так много крупных и мелких ран, что если все их закрыть, не останется непокрытой кожи, а движения будут стеснены. Мелкие ранки можно не закрывать повязкой, их обязательно нужно обработать дезинфицирующими не содержащими спирт растворами, обсушить (можно теплым феном). Если вокруг ранки воспаление, смазать мазью с антибиотиком или антисептиком (Левомеколь, Фуцидин, Судокрем). Если воспаления нет, то можно применить мази с заживляющим действием –
с витамином А (Видестим, Радевит актив, Редецил), метилурацилом, телячьей кровью (гели и кремы Солкосерил, Актовегин), дексапантенолом (кремы Бепантен, Бепантен плюс, Пантенол спрей и крем), цинка гиалуронатом (гель Куриозин).
Зуд
Это большая и нерешаемая проблема. Процесс заживления в коже всегда сопровождается зудом, даже у здоровых людей. Но у детей с БЭ, расчесывающих едва зажившие раны, и таким образом, травмирующих кожу, проблема превращается в заколдованный круг. Смягчает и предотвращает катастрофическое последствие расчесов плотная повязка. Некоторое облегчение дают антигистаминные средства (супрастин, тавегил, фенкарол и т.д.), особенно если таблетку или раствор (сироп) дать на ночь, когда пациент не контролирует расчесывание. Наружные антигистаминные препараты (например, фенистил гель) никакого эффекта не дают. Уменьшение зуда может также быть достигнуто наложением гелевого покрытия (Таб.3) или кусочков льда, помещенных в целлофановый пакет, обернутый полотенцем.
Усиливает зуд нагревание кожи, поэтому в жаркую погоду хорошо пользоваться веером, вентилятором и носить легкую просторную одежду из хлопка.
Приложение 1. Что нужно подготовить к перевязке.
Перчатки
Подготовленные ножницы
Дезинфицирующая жидкость для обработки рук
Стерильные салфетки, специальные впитывающие салфетки
Пакет для снятых перевязочных средств
Инъекционные или обработанные швейные иглы
Растворы для очищения ран
Мази с антибиотиками и антисептиками, комбинированные и заживляющие мази
Раневые покрытия – сеточки, пористые, гелевые
Неадгезивный пластырь
Самофиксирующиеся бинты разной ширины
Сетчато-трубчатые и трубчатые повязки разного размера.
Приложение 2. Подготовимся к перевязке.
За полчаса до перевязки дадим пациенту парацетамол или успокаивающее средство.
Приготовим мягкое проглаженное полотенце (если перевязка после ванной)
Сделаем по возможности перевязку комфортной – детям любимый мультик, запись сказки, увлекательной книги, взрослым – любимую музыку или фильм.
Приготовим место для пациента – застелим свежей проглаженной простыней кровать, кресло или стул.
Пододвинем в этому месту столик со всем необходимым для перевязки.
Отключим сотовый телефон.
Приготовимся сами – заколем волосы, подстрижем ногти, наденем чистую одежду, не забудем очки, вымоем с мылом руки, обработаем их дезинфицирующим раствором, можно надеть перчатки (не обязательно!).
Заключение
Прочитав это длинное сообщение, Вы непременно спросите, какая повязка самая лучшая? Я не смогу ответить на этот вопрос. Также как каждый выбирает себе средство от головной боли, так и с повязками. Кому-то нравятся и помогают одни, кому-то другие. Выбор зависит не только от вкуса пациента, но и от стоимости, доступности приобретения. Перевязочных средств нужно много и, как Вы убедились, разнообразных. Это существенная статья семейного бюджета, даже если Вам оказывают помощь благотворительные фонды. Пробуйте и выбирайте!
Прошу Вас сообщить мне о том, что еще о перевязках нужно было бы написать. Какие у Вас возникают вопросы? Присылайте фотографии, поделитесь Вашим опытом, он может пригодиться другим. info@stoprana.ru
Вера Игоревна Альбанова
дерматолог, доктор медицинских наук
